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Osteoporose
Sábado, 25 Abril 2015
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Definição: Osteoporose é uma doença causada pela perda da densidade mineral óssea, com consequente perda de sua resistência e aumento do risco de fraturas,  [ ... ]

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Adulto

Síndrome apresentada por pacientes têm dor e sensibilidade no antebraço proximal durante a atividade e podem ter algum grau de fraqueza extensão dos dedos em relação ao braço normal. Parestesia não deve estar presente.

Fisiopatologia:

É causada pela compressão do nervo interósseo posterior (ramo motor do radial) quando ele passa através do musculo supinador, na região proximal do antebraço ou na arcada de Frohse, estrutura presente em cerca de 30% das pessoas e é formada pela borda espessada do plano superficial do supinador.

Tem como diagnóstico diferencial a epicondilite lateral, ou cotovelo do tenista.

Tratamento:

  • Clínico

AINE e fisioterapia

  • Cirurgico

Basicmente consite na liberação do nervo, das estruturas causadoras da compressão, além de microneurólise do nervo radial, que permite o retorno mais rápido às funções


 

A epicondilite lateral do cotovelo também conhecida como cotovelo de tenista é geralmente atribuída ao esforço físico intenso e/ou repetitivo. Possui uma alta incidência na população adulta entre seus 35 aos 55 sem predileção por sexo.

  • Anatomia:

No epicôndilo lateral se originam á partir de um tendão único o extensor radial curto do carpo e parte superficial do supinador de forma que a tração destes músculos é que gera o quadro doloroso do cotovelo de tenista. O músculo braquiorradial e o extensor longo do carpo tem origens anatomicamente separadas no epicôndilo lateral e não estão envolvidos na fisiopatologia da doença.

 

  • Fisiopatologia:

Os dados demográficos mostram que 95% dos pacientes portadores de epicondilite não praticam esporte o que reforça a teoria que o quadro pode ser causado por uma alteração degenerativa (envelhecimento biológico) e não por trauma direto ou esforço de repetição. Portanto a epicondilite pode vir associada á um quadro tendinite generalizada apresentando ruptura do tendão de Aquiles, do músculo supra-espinhoso e tendinite de De Quervain, além de quadros como, epicondilite medial, dedo em gatilho, osteoartrite de quadril, hérnia de disco lombar, etc.

 

  • Quadro clínico:

Basicamente é composto de dor intensa e persistente de piora noturna em região do epicôndilo lateral, que se irradia para os músculos extensores gerando limitação funcional em decorrência da dor. O exame físico mostrará :
-Dor local á palpação
-Dor á extensão resistida do punho ou dedo médio
-Dor á supinação resistida

 

 

  • Diagnósticos diferenciais:

- Síndrome do Supinador (o mais importante):
- Outras: sinovite do cotovelo , gota , bursite retroolecraniana , osteocondrite dissecante , radiculopatia cervical , etc.

 

  • Tratamento:
    • Conservador: deve ser tentado em todos os casos pois apresenta um índice de cura de 80%. As medidas incluem:
      • Evitar ao máximo movimentos repetitivos
      • Alterar a ergonomia no local de trabalho istoé , deixar o cotovelo apoiado maior parte do tempo possível
      • Usar uma banda de contensão( no terço proximal do antebraço) para diminuir o ponto de tração muscular exercido no epicondilo lateral.
      • Fisioterapia:
        • Crioterapia sobre o local quatro vezes ao dia
        • Exercícios ativos do punho inicialmente sem peso durante 10min. quatro vezes ao dia. 
      • Medicação:
        • Deve-se usar AINES e em casos crônicos vasodilatadores periféricos (pois o tecido angiofibroblástico formado é hipovascularizado dificultando a ação da medicação).
    • Cirúrgico: está indicado quando o tratamento conservador falhou após 06 a 08 meses de evolução ou quando ocorrem várias recidivas dificultando o cotidiano do paciente. Apenas um em cada vinte pacientes são submetidos ao tratamento cirúrgico. Existem várias técnicas cirúrgicas dentre elas destacam-se:
      • Liberação da origem dos extensores e epicondilectomia lateral.
      • Ressecção parcial do ligamento anular (cirurgia de Bosworth)
      • Ressecção do tecido angiofibroblástico na inserção do extensor radial curto do carpo associado á multiplas perfurações no epicondilo lateral ,para aumentar o aporte sanguineo local (cirurgia deThomas Wolff)

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Anatomia:

A origem do músculo tibial posterior é na face posterior e lateral do terço proximal e médio da tíbia e da fíbula, na membrana interóssea e no septo intermuscular. Em seu trajeto passa posterior ao maléolo medial atravessando o túnel sob o retináculo flexor. Insere na tuberosidade do navicular, com expansões em leque para a cápsula articular cuneonavicular, bases plantares do 1º, 2º e 3º cuneiformes e 2º, 3º e 4º metatarsais. A vascularização é por ramos da tibial posterior.
A principal função do músculo tibial posterior é a de inverter o pé. Participa secundariamente da flexão plantar e da supinação do pé. È um estabilizador dinâmico primáriodo arco longitudinal medial do pé (secundários: flexor longo do hálux, flexor longo dos dedos, musculatura intrínseca, ligamento mola (ligamento calcaneonavicular plantar) e cápsula talo navicular). A perda da função do músculo pode resultar em sobrecarga e falência dos estabilizadores estáticos e ocasionar o desabamento do arco.

 

Patogenia:

A degeneração do tendão tibial posterior decorre do envelhecimento fisiológico devido ao seu atrito na polia. A diminuição intra e extra-tendínea tem sido responsabilizada pela degeneração tecidual. Várias patologias sistêmicas e metabólicas, como DM, espondiloartropatias soronegativas, AR, GOTA e os distúrbios hormonais são fatores etiológicos. O tabagismo, alcoolismo, HÁS e a terapia com corticosteróides são agravantes da lesão.
As alterações estruturais evoluem em estágios: Processo inflamatório periférico (tenossinovite), alterações do parênquima tendinoso, roturas parciais e secção completa.

 

Quadro Clínico:

Caráter insidioso, acometendo indivíduos acima de 50 anos com predileção pelo sexo feminino.

A dor inicialmente é referida ao longo do trajeto do tendão, posteriormente pode ser referida no seio do tarso devido a compressão das suas estruturas e na face lateral do tornozelo por impacto do calcâneo na fíbula


Exame físico:

Demonstra valgismo do retropé (aquileu funciona como um eversor do calcâneo), diminuição da altura do arco longitudinal medial, abdução do antepé. Na inspeção posterior, no lado afetado vê-se maior número de dedos, devido ao pé pronado e abduto (too many toes). Ocorre edema nas regiões retromaleolar e medial do retropé. No teste de elevação na ponta dos pés, não ocorrerá o varismo do calcâneo e o paciente terá dificuldade para a marcha digitígrada no lado afetado. O exame padrão ouro de imagem é sem dúvida a RNM.

 

Exames de imagem:

Radiografias podem eventualmente ser normais, apesar da assimetria do pé. Dentre as alterações encontradas estão a subluxação peritalar, abdução do antepé e colapso do arco longitudinal medial

A avaliação por imagens do tendão tibial posterior pode ser realizada com USG ou RNM e, ao comparar os dois métodos de imagens, observou-se que os achados são concordantes, sendo a RNM mais sensível.

 

Classificação:

 

Tratamento:

  • Conservador: O tratamento conservador com uso de órteses sobre molde com elevação do arco medial do pé, no estágio I e II de Jonhson e Strom é uma boa opção para pacientes idosos, sedentários e com contra-indicação para o tratamento cirúrgico devido a outros problemas clínicos.
  • Cirúrgico: O tratamento cirurgico pode ser indicado nos estágios II e III com tenólise, ressecção do tecido tendíneo desvitalizado ese os cotos não puderem ser aproximados utiliza-se o reforço com tendão flexor comum dos dedos, além de decompressão do túnel do tarso. Nas ressecções a nível da inserção no navicular opta-se pela transposição com flexor longo do hálux. Em casos de deformidade em valgo flexível opta-se pela osteotomia varizante do calcâneo e em deformidades mais avançadas com artrose subtalar indica-se a artrodese tríplice modelante. No estágio IV está indicada artrodese tibiotalocalcânea.

Descrição:

Diátese de Dupuytren: Homem, < 50anos, bilateral, história familiar + e fibromatoses em outros lugares (plantar por exemplo)

Lembrando que quem faz a primeira cirurgia após os 50 anos tem bem menos recorrência que necessita outra intervenção (Esta varia no geral de 20 a 80%).

 

Anatomia

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Lembrar que: Cleland  não se envolve na doença.

 

Patoanatomia

Corda central:

  • Origina-se da banda pre-tendinea e da fascia fibrogordurosa superficial.
  • Se divide em 2 ao nivel da IFP e em cado lado as cordas envolvem o feixe com uma pare indo para a base volar da falange média e outra parte indo para o ligamento de grayson e a bainha lateral.
  • Causa contratura combinada da MCF e da IFP.

 

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Corda espiral:

Origina 5 estruturas:

  1. Banda pre-tendinea
  2. Banda Espiral (de Gosset)
  3. Banda vertical
  4. Bainha digital lateral
  5. Ligamento de Grayson

Assim, a banda espiral puxa o nervo proximal, centra e superficial e depois volta para sua posiço dorsal e lateral entre os ligamentos de Cleland e Grayson.
Causa severa flexão da IFP (podendo ser esta deformidade excessiva sugestivo de banda espiral, ao exame clínico).
Lado ulnar do dedo minimo: Não tem ligamento natatorio, entretanto, o tendao do abdutor do 5 dedo pode formar uma corda --> Corda de abdutor do dedo mínimo --> se comporta similar a corda espiral.

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Corda Lateral

Resulta de contratura da Bainha Digital Lateral. (Esta bainha é formada proximalmente pela coalescencia do ligamento natatorio e da banda espiral). Também nao está presente no quinto dedo pela ausencia do ligamento natatório. Causa contratura da IFP.

Corda Retrovascular

Surge da fascia digital dorsal
Não causa contratura sozinha. (só se combinar com uma corda lateral).

Corda Comissura

Contratura dos ligamentos natatorios do primeiro espaço. Indicada cirurgia quando interfere com função do polegar.

Combinação de Cordas

Mais comum: Central + Lateral e Central + Espiral.

 

Manejo Cirúrgico

Cirurgia é indicada se contratura: MCF > 30° ; IFP > 20° com progressão documentada. (Nessa fase ja possui testa da mesa positivo)

Considerações importantes

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